Name des Unternehmens / der Institution

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AnsprechpartnerIn

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Stra�e

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PLZ

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Ort

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Telefon

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Telefax

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Email

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Homepage

www.___________________________________________________

Eintritt zum Monat _______________________ 2002 als

O Gewerbebetrieb mit 1 - 5 Mitarbeitern = EUR 18 / Monat
O Gewerbebetrieb mit 6 - 10 Mitarbeitern = EUR 26 / Monat
O Gewerbebetrieb mit 11 - 30 Mitarbeitern = EUR 51 / Monat
O Gewerbebetrieb mit 31 - 100 Mitarbeitern = EUR 77 / Monat
O Gewerbebetrieb mit mehr als 100 Mitarbeitern = EUR 102 / Monat
O gemeinn�tziger Verein = EUR 125 / Jahr
O nicht gewerbetreibende Einzelperson = EUR 95 / Jahr

Bank

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BLZ

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Konto-Nr.

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Unterschrift

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Ich bin mit der Ver�ffentlichung meiner Unternehmensanschrift und meines Unternehmenslogos auf den Internetseiten des Stadtmarketing Northeim e.V. einverstanden:
O ja    O nein

Unterschrift zum Mitgliedsantrag

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Ort / Datum

______________________, den ______________________

� Stadtmarketing Northeim e.V. 2002
Gesch�ftsstelle